Fragen, Antworten und Erfahrungsberichte zur Skoliose-OP

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 Ungelesener BeitragVerfasst: 4. April 2016 09:18     Betreff des Beitrags: Erwachsenenskoliose und -kyphose in die Diagnoseliste zu....
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Diagnose: Massive li.-konv. Torsionsskoliose; Facettenarthrose L3/4 und L4/5; Osteochondrose; seitl. Spondylose und Dornfortsatzarthr. L4/5; LWS 64°, BWS 25°
Therapie: 2 OPs Sept. 03 in Neustadt; versteift von TH11 bis L5 (HZI und MPDS); Restkrümmung LWS 18°
Geschlecht: weiblich
Bundesland: Niedersachsen

Erwachsenenskoliose und -kyphose in die Diagnoseliste zu den besonderen Verordnungsbedarfen aufgenommen


Die Kyphose als Haltungsstörung (M40.0-) und die sonstige sekundäre Kyphose (M40.1-) ab 60 Grad beim Erwachsenen sowie die sonstige idiopathische Skoliose (M41.2-) und die sonstige sekundäre Skoliose (M41.5-) ab 50 Grad beim Erwachsenen wurden auf Betreiben des Bundesverbandes Skoliose-Selbsthilfe e. V. in die ab dem 1. Januar 2017 geltende Diagnoseliste zu den besonderen Verordnungsbedarfen nach § 106b Abs. 2 SGB V aufgenommen.

Zum Hintergrund
Der Bundesverband Skoliose-Selbsthilfe e. V. hatte im vergangenen Jahr beim Gemeinsamen Bundesausschuss, dem obersten Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland (G-BA), einen Antrag auf Aufnahme der Skoliose und der Kyphose beim Erwachsenen in die Liste über Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V gestellt. In der aktuellen gesundheitspolitischen Situation ließ sich dieser Antrag zwar nicht durchsetzen. Es konnte jedoch mit Unterstützung der Patientenvertretung beim G-BA ein Kompromiss erarbeitet werden. Dieser beinhaltet die Aufnahme der Kyphose ab 60 Grad und der Skoliose ab 50 Grad beim Erwachsenen in die Diagnoseliste zu den besonderen Verordnungsbedarfen.

Was bedeutet das?
Kassenärzte sind bei der Verordnung von Heilmitteln zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, d. h. die Heilmitteltherapie muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch den Vertragsarzt unterliegt einer gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Dabei erfolgt insbesondere eine so genannte Richtgrößenprüfung. Diese orientiert sich an dem für die jeweilige Arztgruppe zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung festgelegten Ausgabevolumen und der Heilmittel-Richtlinie des G-BA. Liegt das Ausgabevolumen des Vertragsarztes zu hoch, so droht ihm ein Regress.

Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten Leistungen wird ab dem 1. Januar 2017 anhand von Vereinbarungen geprüft, die von den Landesverbänden der Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffen werden. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben hierzu einheitliche Rahmenvorgaben vereinbart. Darin werden unter anderem so genannte „besondere Verordnungsbedarfe“ für die Verordnung von Heilmitteln festgelegt, die bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen anzuerkennen sind. Die Heilmittelverordnung wird damit zwar auch bei „besonderem Verordnungsbedarf“ grundsätzlich in das umgangssprachliche „Budget“ des Vertragsarztes hereingerechnet, ist aber bei einer Budgetüberschreitung als notwendige und damit auch wirtschaftliche Verordnung anzuerkennen.

Was bedeutet das für den Patienten?
Ab dem 1. Januar 2017 muss der behandelnde Arzt bei der Verordnung von Physiotherapie für erwachsene Kyphosepatienten ab einer Verkrümmung von 60 Grad und für erwachsene Skoliosepatienten ab einer Verkrümmung von 50 Grad keine Angst mehr haben, dass er insoweit wegen einer Abweichung der Verordnung von der Heilmittel-Richtlinie des G-BA und einer Überschreitung seines „Budgets“ von den Krankenkassen in Regress genommen wird. Wir hoffen, dass damit die in der Praxis leider immer wieder anzutreffenden sachfremden Diskussionen zwischen Patient und Orthopäde über das „Budget“, die notwendige Heilmittelverordnungen oft behindert haben, ab dem kommenden Jahr der Vergangenheit angehören.

Quelle: Bundesverband Skoliose-Selbsthilfe e. V.

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